大人サンタ2019 【寄付】申込みフォーム

★こちらは、大人サンタ2019 に【寄付】でご協力いただける方の申込みページ
 です。

★下記必要事項へのご記入をお願いいたします。
 記入いただいた情報は、
 個人情報の保護に関する法令、およびその他の規範を遵守し、運用いたします。

★寄付金の振込は下記のいずれかの口座に、
 【お申し込み時と同じ名前】でお願いいたします。

 ●三菱UFJ銀行
  藤ヶ丘支店 (フジガオカシテン)
  普通預金口座 0351678
  ドリームズ カム トゥルー プロジェクト
  オオイシ ダニエラ マダレナ

 ●ゆうちょ銀行
 【ゆうちょ銀行からお振込みの場合】 
   記号 12080
   口座番号 05715081 (8桁)
   ドリームズ カム トゥルー プロジェクト
   オオイシ ダニエラ

 【他の銀行からお振込みの場合】
   銀行名 ゆうちょ銀行
   金融機関コード 9900
   店番 208
   預金種目 普通(または貯蓄)
   店名 二〇八 店(ニゼロハチ店)
   口座番号 0571508 (7桁)
   ドリームズ カム トゥルー プロジェクト
   オオイシ ダニエラ

メールアドレス必須
お名前(姓・名)必須
お名前ふりがな必須
ご記入いただいたお名前と、振込名義が異なる場合は、一番下の「メッセージ」欄にお振込名義をご記入下さい。
法人名任意
法人名ふりがな任意
郵便番号任意
都道府県任意
市区町村任意
番地等任意
建物名・部屋番号任意
電話番号任意
コースの選択必須
寄付の金額は、自由です。

一口5千円を目安としていますが、
この取り組みに共感し、ご協力いただけるだけでありがたいので、それより少額でも構いません。

下の「メッセージ」欄に、想いを書いていただけると、とても嬉しいです。
アンケート:大人サンタをどこで知りましたか?任意
大人サンタの活動を、より必要としている人に届けるために、
アンケートにご協力いただけると嬉しいです。

「その他」を選んだ方は、下の「メッセージ」欄に詳細を書いていただけると助かります。
アンケート:紹介者を教えて下さい。任意
あなたに「大人サンタ」を伝えてくれた人がいらっしゃれば、ぜひ名前を教えて下さい。
今後の励みになります♪
メッセージ(大人サンタへの思いなど、ご自由にお書込みください)任意
・登録したお名前と、お振込名義が異なる場合は、こちらにその旨ご記入下さい。