登録フォーム（ビジネス）

概要書面同意任意
以下につきまして、同意されましたら
同意するにチェックをしてください。

●概要書面を紹介者から交付を受け
内容を確認しましたか？
●20歳以上ですか？
●社会人ですか？
●登録されるのは契約者本人ですか？
お客様の情報をご記入ください
メールアドレス必須
お名前(姓・名)必須
お名前ふりがな必須
会社名任意
会社名ふりがな任意
生年月日必須 年 月 日
性別必須
郵便番号必須
都道府県必須
市区町村必須
番地等必須
建物名・部屋番号任意
電話番号必須
紹介者名必須
●初期費用
スターターキット代金 34,600円 税込(38,060円)
システム初期設定費用 2,000円 税込(2,200円)
合計金額＝36,600円 税込(40,260円)
●月額利用料
会員ウェブシステム月額利用料
3,800円/月 税込(4,180円/月)
＊登録月は、初月請求料金が決済されます。

◆代理店契約について、報酬振込口座をご記入ください
＊契約者名義の口座をご指定ください。
口座名義フリガナは通帳の記載通りにご記入ください。
口座名義必須
フリガナ必須
金融機関名（銀行・金庫・農協・組合）必須
支店名（本店・支店・出張所）必須
預金種別必須
口座番号必須
＊ゆうちょ銀行の場合
記号・番号（1・・0ー・・・・・・・・）
●コース、SIMプランおよびオプションを選択してください

＊音声SIMの最低利用機関は12ヶ月です。
＊ご利用開始月から12ヶ月以内にご解約された場合
解約事務手数料6000円(税抜)のお支払いが必要です。


＊5分・15分・30分かけ放題、ペンギンカケホをご利用にならない場合
通常料金30秒につき20円が通話料として別途発生します。
コース選択必須
SIMプラン必須
＊SIMカードはマルチカットSIMとなります。
ご希望のサイズにカットしてご利用ください。
フルカケホ必須
オプションサービス/5分かけ放題*1必須
オプションサービス/15分かけ放題*1必須
オプションサービス/30分かけ放題*1必須
オプションサービス/留守電サービス必須
オプションサービス/割込通話必須
オプションサービス/有料明細必須
申込み区分必須
＊MNP（携帯電話番号ポータビリティ）
電話番号の契約者名義とペンギンSIM
契約申込時の名義は同一である必要があります。
◆クレジットカード情報
＊カード面に記載の通りに記入してください。
ご利用可能なクレジットカード必須
カード番号必須
有効期限　00/00必須
00月00年（00/00）
CVV番号 (セキュリティコード)必須
カード裏面の署名欄右上の3桁の数字
ご名義（ローマ字）必須
例）HANAKO YAMADA
カードに記載通りに記入ください
＜法人会員の場合＞
上記会社名の他に
以下を備考欄へご入力ください

＊担当者名
＊フリガナ
＊代表者名
＊フリガナ
＊役職名
＊フリガナ
＊代表者生年月日
または法人設立日（和暦で）
＞商品配送先住所
＊郵便番号
＊都道府県
＊市町村、建物名
＊日中連絡先

＊書類送付先が別の場合も
同様に住所と宛名をご記入ください
備考欄任意