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紹介者 生年月日任意
1975年01月02日
→19750102
口座名義必須
フリガナ必須
金融機関名（銀行・金庫・農協・組合）必須
支店名（本店・支店・出張所）必須
預金種別必須
口座番号必須
＊ゆうちょ銀行の場合
記号・番号（1・・0ー・・・・・・・・）
＊購入商品を選択してください
設置タイプ及び商品を選択して下さい必須
設置タイプ及び商品を選択して下さい
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オプション 必須
オプション必須
◆クレジットカード情報
＊カード面の記載通りにご記入ください。
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00月00年（00/00）
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例）HANAKO YAMADA
カード記載通りにご記入ください
＜法人会員の場合＞
上記会社名の他に
以下を備考欄へご入力ください

＊担当者名
＊フリガナ
＊代表者名
＊フリガナ
＊代表者生年月日
または法人設立日（和暦で）
＞商品配送先住所
＊郵便番号
＊都道府県
＊市町村、建物名
＊日中連絡先

＊書類送付先が別の場合も
同様に住所と宛名をご記入ください
備考欄任意