[NDC-NAGOYA-]初回体験申し込み

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申し込みコース必須	初回体験トライアル
ご希望日時（第一希望）必須	○月○日○時〇分　とご記載ください
ご希望日時（第二希望）任意	○月○日○時〇分　とご記載ください
ご希望日時（第三希望）任意	○月○日○時〇分　とご記載ください
太るパーソナルケアは初めてですか？必須	はいいいえ（当サロンでの経験あり）いいえ（他社で経験あり）他社でパーソナルトレーニングの経験がある方はメッセージ欄にこれまでに経験したことのあるトレーニング内容を簡単にご記入ください
当サロンのパーソナルケアに申し込みを検討するきっかけ必須	体重調整（増量・減量）体質改善デトックス運動能力向上美容病気予防そのほか（メッセージ欄にご記入ください）
現在治療中、または経過観察中の不調はありますか？必須	なしあり（メッセージ欄にご記入をお願いします）以下に該当する方にはパーソナルケアプログラムを実施しておりません。該当することを隠して行った際に起こったトラブルに関しては当方では責任を負いかねます。あらかじめご了承ください。・活動性肝炎、肝硬変、がん、痩せ型の糖尿病、胃・十二指腸潰瘍の方・精神病、狭心症、心室性不整脈、その他すでに臓器障害を起こしている方・過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方・副腎皮質ホルモン剤を投与中の方、その他投薬を中断すると危険のある方・妊娠中・授乳中の方、高校生以下の方
このパーソナルケアをどの媒体からお知りになりましたか？必須
あなたの体質をチェックしましょう。該当するものにチェックをしてください任意	食べ過ぎると下痢をする顔色が悪いといわれるよく足がつる食欲がない疲れやすい手足が冷える朝がとても苦手よく立ちくらみがする風邪をひきやすいイライラするとつい食べ過ぎてしまう生理前は絶不調いつも緊張している感じで体がこわばる眉間にシワがついたままゲップやおならがよく出るお腹が張る肌にはりがないため息をよくつく夜はなかなか眠れない排便は3日に1回ぐらい爪が割れやすい抜け毛や枝毛が多いけっこうストレスが多い体がだるくなることがある肌にぶつぶつができやすいあまり水を飲まない眠りが浅いよく頭痛がするつい食べ過ぎてしまう口が渇きやすい肉類や揚げ物、ケーキが大好き食べただけ太る食べても太らない運動は嫌いクーラーがあると困るクーラーがないと困る声が大きいといわれる声が小さいといわれるよく汗をかく全く汗をかかない不正出血があるいつも手足が重くてだるい感じがする関節が時々痛む下半身は冷えるが顔はほてる体がむくむ冷たいものが好き冷たいものが嫌いお尻がたれぎき時々めまいがする顔が青白い
カウンセリング時に参考にしてほしい既往症など任意
その他メッセージ任意

以下に該当する方にはパーソナルケアプログラムを実施しておりません。該当することを隠して行った際に起こったトラブルに関しては当方では責任を負いかねます。あらかじめご了承ください。

・活動性肝炎、肝硬変、がん、痩せ型の糖尿病、胃・十二指腸潰瘍の方
・精神病、狭心症、心室性不整脈、その他すでに臓器障害を起こしている方
・過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方
・副腎皮質ホルモン剤を投与中の方、その他投薬を中断すると危険のある方
・妊娠中・授乳中の方、高校生以下の方