５感クリアリング・メソッド２１日お申込みフォーム
お名前(姓・名)
必須
お名前ふりがな
任意
メールアドレス
必須
お支払い方法
必須
選択してください
三菱UFJ
ゆう貯
カード払い（Paypal）
クラスの受講料は税込み99,999円です。（初回特別価格）
銀行振込の方は、以下銀行にお振込み下さい。
本名は湯澤敏子です。口座名 ユザワトシコ
三菱UFJ銀行 銀行コード 0005
昭島支店 支店番号 126
普通預金 口座番号 0386533
ゆうちょ銀行 記号番号 10070-43377671
Paypalを選ばれた方は、後ほど請求書をメールにお送り致します。但し手数料が高く、国内手数料3640円、海外4140円ですので、国内合計103,639円 、海外104,139円
FaceBook名（FBの表示形式通りの名前）
任意
LINE名（LINEからのお申込みの方）
任意
ご質問等
任意