認知症状改善習得講座申し込みフォーム
お名前(姓・名)
必須
お名前ふりがな
必須
携帯電話番号
必須
メールアドレス
必須
※メールアドレスのお間違いがないようにご入力をお願い致します。
※icloud、hotmailアドレスは詳細メールが届かないことがございますので、それ以外のメールアドレスでご登録をお願い致します。
郵便番号
必須
ハイフン無しの半角数字でご入力をお願い致します
都道府県
必須
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
市区町村
必須
番地等
必須
建物名・部屋番号
任意
※特典の送付に使用する場合がありますので、住所は正確にご入力ください。
※特典発送は国内のみとなります。ご了承ください。
ご希望日時
必須
選択してください
3月8日(金)9:00-12:00
3月9日(土)9:00-12:00
3月10日(日)9:00-12:00
3月11日(月)9:00-12:00
日時をよくご確認の上、お間違えのないようご選択ください。
※進行の都合上、遅れてのご参加はお断りしておりますのでご了承くださいませ。
参加目的をお聞かせ下さい。
必須
選択してください
利用者(患者)の改善のため
家族の改善のため
ご自身の予防のため
キャンセルポリシー
必須
キャンセルポリシーに同意する
◯キャンセルポリシー
お申し込みされたセミナーをキャンセルされる場合は、弊社キャンセルポリシーに基づき、キャンセル料が発生いたします。
お申し込みの前に必ずお読みください。
1.申込日から7日以内にキャンセルされた場合
代金をご入金いただいた後のキャンセルについては、振込手数料を差し引いて、ご返金いたします。
2.申込日から8日経過後、またはすでにセミナーに参加された場合料金の100%を申し受けます。
※ いかなる場合においても上記期限を超えたキャンセルに関しては返金いたしません。
セミナー参加時のお願い
必須
確認しました
・特典の受渡しは当日参加された方に限ります。当日参加が確認出来なければ、お渡し出来ませんのでご了承ください。
・本セミナーは、皆様の反応に合わせ進行する為、出欠確認、不正受講防止の為、顔出し・フルネーム表示をお願いしております。ディスプレイ上にカメラレンズがあるPCかタブレット・スマホでご参加ください。カメラ機能がついていない場合はご参加頂けません。
・運転中や仕事中など他のことをしながらのご参加はご遠慮ください。
・セミナー直前のお問い合わせですと、すぐに対応できない可能性がありますのでセミナーに