2025年度≪中２≫入塾・受講フォーム

生徒氏名必須
お名前ふりがな必須
生年月日必須 年 月 日
性別必須
通学している中学校必須
郵便番号必須
都道府県必須
市区町村必須
番地等必須
建物名・部屋番号任意
電話番号(固定)任意
携帯電話番号必須
メールアドレス必須
システムの関係上、メールアドレスが必須入力となっておりますが、以下のアドレスを使用していただいてもかまいません。

【コピー用アドレス】
kec@yahoo.co.jp
通常授業の受講教科について必須
受講を希望する教科をお伝えください。
1対1個別授業について任意
1対1の個別授業をご希望の場合は、教科・時間数・ご要望等をお書きください。
Skypeレッスンを受講しない任意
原則、英語の授業を受講している場合はSkypeレッスンを受講していただいておりますが、特別な事情があり受講しない場合はこちらにチェックを付けてください。
通塾できない曜日・時間帯必須
すでに事前のアンケートでお伺いしている方もおりお手数おかけしますが、2025年度の通塾できない曜日・時間帯がありましたらお答えください。
≪新規生徒対象≫紹介元の生徒さんについて任意
≪新規の生徒さんのみ対象≫
KECを紹介してくださった生徒さんがいましたらこちらにご記入ください。紹介元の生徒さんにはお礼をさせていただきます。
振込先銀行口座必須
振込先の銀行口座は「埼玉りそな銀行」と「みずほ銀行」を準備しております。

振込先の口座をお選びください。
振込元の銀行口座の名義人必須
振込元の銀行口座の名義人をカタカナで入力してください。
口座の名義人はご両親・生徒さんご本人どちらでも可能です。
自由記述欄任意
相談・連絡事項等ございましたらご記入ください。