2024年度≪中学1年生≫ 受講フォーム

2024年度 中学1年生受講申請フォーム

生徒氏名必須
お名前ふりがな必須
中学校名必須
通学する中学校名をご記入ください。


寺尾中
通常授業の受講教科について必須
個別授業について任意
プライベートレッスン(個別授業)をご希望の場合は、教科、時間数、ご希望の曜日・時間帯、ご要望等をお書きください。
通塾不可の曜日・時間帯について必須
2024年度の通塾できない曜日・時間帯と理由をお手数ですがお伝えください。
講習や振替授業の案内の際に参考にさせていただきます。

☆すでに別のアンケートでお聞きしている場合も確認のためご記入よろしくお願いいたします。

例)
・水曜日 19時~20時はピアノがあるため不可
・火・木・土・日曜日 サッカーのため終日不可
≪新規生徒対象≫紹介元の生徒さんについて任意
≪新規の生徒さんのみ対象≫
KECを紹介してくださった生徒さんがいましたらこちらにご記入ください。紹介元の生徒さんにはお礼をさせていただきます。
自由記述欄任意
相談・質問・要望等ございましたらご記入ください。
振込先銀行口座必須
振込先の銀行口座は「埼玉りそな銀行」と「みずほ銀行」を準備しております。

振込先の口座をお選びください。
振込口座名義人(カタカナ)必須
振込元の銀行口座の名義人をカタカナで入力してください。
口座の名義人はご両親・生徒さんご本人どちらでも可能です。
メールアドレス必須
システムの関係上、メールアドレスが必須入力となっておりますが、ご面倒でしたら、使用されていないアドレス、以下のアドレスを使用してかまいません。
【コピー用アドレス】
kec2019@yahoo.co.jp