2024年度≪高校生3年生≫ 新年度受講フォーム

生徒氏名必須
来年度のレッスン受講について必須
個別授業のご要望等任意
教科・内容・時間数等のご要望をお書きください。

例：英語1.5時間/週
退会の理由任意
差しつけなければ今後の参考のために、理由をお聞かせください。

例）
４月から予備校に行く。
振込先銀行口座必須
振込先の銀行口座は「埼玉りそな銀行」と「みずほ銀行」を準備しております。

振込先の口座をお選びください。
振込口座名義人(カタカナ)必須
振込元の銀行口座の名義人をカタカナで入力してください。
口座の名義人はご両親・生徒さんご本人どちらでも可能です。
メールアドレス必須
システムの関係上、メールアドレスが必須入力となっておりますが、ご面倒でしたら、使用されていないアドレス、もしくは当塾のアドレスを使用していただいてもかまいません。

KECアドレス(コピペ用)
kecsaitama@yahoo.co.jp