一般会員登録申請フォーム

(社)ユニバーサル・オルゴン協会 一般会員登録申請フォームです。

年間会費:10,800円(年一括払い:郵貯銀行)
     11,880円(年一括払い:カード決済)
     12,960円(月額継続払:カード決済のみ)1,080円×12回

お支払い方法は下記からお選びいただけます。
○銀行振込(ゆうちょ銀行) 年一括払い
○クレジットカード払い 年一括払い
○クレジットカード払い 月額継続払い

振込先情報などは、お申し込み後にお送りする確認メールに記載いたします。

通常48時間以内には確認メールをお送りしますが、もし届かない場合は、メールアドレスを間違って入力されたか、迷惑メールに振り分けられたかなどが考えられます。
お手数ですが、@universalorgone.orgのドメインからのメールを受信できるように設定していただきました上で、当協会サイトの問い合わせフォームより、ご連絡願います。

会員規約をよくお読みいただきまして、ご納得いただいた上でお申し込み願います。

>>>【(社)ユニバーサル・オルゴン協会会員規約】<<<


メールアドレス必須
お名前(姓・名)必須
お名前ふりがな必須
ビジネスネーム任意
ビジネスネーム ふりがな任意
会社名・屋号任意
会社名・屋号 ふりがな任意
生年月日(西暦)必須
性別必須
郵便番号必須
都道府県必須
市区町村必須
番地等必須
建物名・部屋番号任意
電話番号(携帯番号可)必須
携帯電話番号任意
ご自身のWEBサイトURL任意
ご自身のホームページやブログ、SNSのページをお持ちの方は、URLを入力してください。
複数お持ちの方は、改行してご入力ください。
受講した講座名(初回のみ)必須
受講日(例:2017年8月19日)必須
講師名必須
※初回ご受講 講座担当講師名をご記入ください
会員登録確認必須
※会員規約をよくお読みいただき、内容をご理解いただいている場合は、チェックを入れてください。
備考欄任意
ご質問、メッセージ等がございましたらご入力ください。
協会サイトへの情報掲載必須
※掲載をご希望される方は以下の項目の掲載希望の情報にチェックを入れてください。掲載をご希望され、チェックがない場合は、都道府県とお名前のみを掲載させていただきます。 個別ページ制作希望の方は、別途お申し込みが必要です。
掲載希望情報任意
任意
任意
任意
任意
任意
任意
任意